醫療與健保糾葛不清的背後
四月20日,因為健保點值過低的問題讓臺灣最不可能走上街頭的基層醫師集結到台北抗議,事件之後,大部分民眾依然不知道到底發生了甚麼事,只是隱隱約約的知道基層醫師的收入已經變得不是那麼的理想,健保局也蘊釀要調高到大醫院看診的自付額.醫界,健保局各自表態,但是似乎都沒有真正想要去碰觸問題的核心.健保費率過低是事實,醫療單位點值過低也是事實,醫改會認為健保局只顧解決財源不足的燃眉之急片面調高民眾就診自付額卻不思從節流著手有很大的瑕疵更是事實.但是這麼多的事實背後又隱藏著甚麼樣的事實?我想事實的真相應該是每一方都只是呈現了部分的事實.
臺灣的社會一直都在一個很無奈的情境中輪迴,姑且將它稱為臺灣人的宿命三部曲----昧實----媚俗----悲情.而醫界,健保局和臺灣[民眾可以說是將這個情境詮釋的淋漓盡致.
昧實篇:
臺灣的醫療支出在所有比較先進的國家中敬陪末座,但是人民對醫療的期待卻是無限上綱.健保局對費率的低下心知肚明,但是卻扮演著萬應童子的角色,甚至將健保制度視為歷年來的最高德政.而醫界在明知不可為而為的情況下一方面淪為制度下的苦力,另一方面很容易的也沉淪到有虧天職的曖昧情勢之中.
醫療支出偏低是沒有甚麼好爭執的事實,相較於美國我們的醫療支出只有不到1/2的比率，確實是偏低,但是這也只是部分的事實.因為如果將每一醫療品項的收費考慮進去,結果就可能會有很大不同的解讀.一般美國的門診平均診察費約為3500臺幣,約為臺灣的10倍,照一片胸部x光10000臺幣,臺灣的50倍,自然生產450000臺幣,臺灣的18倍,大腿骨斷裂手術1200000臺幣,臺灣的18倍,也就是說,每一醫療品項無論是門診,檢驗,住院或開刀的支出至少是臺灣的12倍,即使美國國民的GPD是臺灣的3倍,每一位臺灣人每次就診的支出就只有美國的四分之一.從這個角度來看,我们的醫療支出卻高達美國的二分之一.因此只要能夠保證每一醫療品項的費用維持現在的標準,恐怕不用3000億的年保費就會引來國內外醫療保險公司爭相承辦.
涵蓋在費率偏低這一事實下,卻顯然還有幾乎將近50%的醫療浪費.醫療單位點值只有80%,甚至可能更低,必然會對醫療單位造成嚴重的傷害.但是如果只是付出10-20%的心力,給付卻有80%的水準,顯然點值是相對偏高.因此真正的事實必然是有很多的醫療單位受盡了委屈, 當然也有很多的單位是在無病呻吟.
媚俗篇:
臺灣人的習俗喜歡做濫好人,政治上也是如此,因此健保局的表現一方面像萬應童子,另一方面又不願主動去做壞人,負起監督與合理分配之全責.當財務黑洞越來越大之後卻妄想利用總額制度來躲避責任.各層級醫療單位也大都抱持自掃門前雪的心態,自己多少舞弄一些,當然也就對同行沒有太多意見,總額之後更是相約成俗只要不要拿得太多,你怎麼拿大家都不會有意見.一般民眾接受診治,除非出了醫療糾紛否則無論醫療單位提供的服務有多誇張,一概照單全收,甚至碰到明顯的不當醫療也不願意去深究
悲情篇:
健保雖然提供了醫界最起碼的生存門檻,但是卻也讓醫界陷入恐怖的叢林法則,迫使絕大部分的醫師偏離了醫師誓言.讓很大比率的醫師生活在惶恐不安之中，更讓大部分的醫師成為過勞的醫工。過勞、不安、忿恨、令醫師的心靈蒙塵。為了生存只能唯量是問，犧牲的卻是醫療品質和生活品質，這是醫師的悲情面。
民眾的身體健康理應受到妥善的照顧，但是在沒有量就沒有給付的前提下，那些偷偷摸摸拿卡來刷的只是貪圖不當之財而已。真正的傷害其實是來自那些為了醫療給付而衍生的不當醫療。在基層和小醫院,過度注射不必要的針劑相當的盛行，其中除了維他命之外,類固醇,成癮性藥品以及各類的止痛劑佔了相當的比率，結果導致免疫力低下，肝腎功能受損，也使得臺灣的平均門診次和洗腎的比率高居世界第一。這個部分就不只是醫療浪費而已，這般與醫療常規明顯乖違的醫療不但壓縮了正常醫療的空間，也造成了許多無可挽回的悲劇，更痛心的是這些傷害在醫療專業的掩護下通常隱諱不明。至於大醫院，反正機器買了，人員也請了，不做白不做，因此非必要之檢查就成了常態，而許多的醫療也往往因為經濟的理由而改變了醫療的途徑。悲情的是民眾甚至還不自知。
健保局不願面對事情的癥結，高民眾滿意度的神話遲早會破滅，成為眾矢之的必然指日可待，寧不悲情。
民眾、醫界、健保局的糾結難道真是無解嗎?其實也不盡然。只是從任何角度切入必然都會立刻面對因果雜陳的窘境。但是還是有許多輕易可行，同時也能夠立竿見影的措施。
- 透過平面和空中媒體衛教民眾正確的就醫觀念，教導民眾如何區分優質以及劣質醫療。
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- 列管類固醇,斷絕養病之溫床。
- 還給醫界獨立診斷和治療的合理空間，以信任代替懷疑。同時嚴懲嚴重違規以及違反醫療常規之醫療單位，讓醫界能夠回歸到專業與敬業的領域。
- 誠實的告知民眾醫療所必需承擔的合理支出，畢竟天下沒有白吃的午餐。
- 支持基層醫療提昇品質，貫徹轉診制度。
- 獎勵偏遠醫療，但必須同時協助提昇醫療水平，避免弱勢民眾未蒙醫療之利反受醫療之害。
醫界做為臺灣整體大環境的一個小環節，自然也會背負著臺灣人難以避免的宿命。但是如果說臺灣還有甚麼行業可以比較容易做得光明正大，恐怕捨醫療之外也很難再找得到了。
基層執業醫師 林杰正
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