～健保制度下的基層醫療現象
作者/基層執業醫師 林杰正
許多基層醫師抱怨自從健保實施以後日子變得越來越難過，也有一些醫師認為因為健保的實施使得醫療品質向下沉淪，其實這種說法和事實有很大的出入。醫師的痛苦指數上升應該是毋庸置疑，但是醫療品質是否向下沉淪倒不一定。基本上臺灣的基層醫療品質一直就不是很理想，尤其在健保之前基層醫療一直處在黑箱作業的狀況，醫療內容能見度很低，加上將近一半的人口並沒有任何的保險，大醫院的醫療費用又相對很高，一般民眾除非病重否則不會選擇到大醫院就診。全民健保打開了沒有保險的籓籬，讓基層醫療直接曝露在大醫院的競爭之下，因此流失了一些病患。外科體系的衝擊更是嚴重. 大醫院當然有它的優勢，但是基層診所擁有可近性的優勢，如果配合溫馨親切再加上精緻的醫療內容，事實上還是可以獲得一般民眾的支持。
傳統上基層醫療專注於打針，不重視衛教，健保實施之後，這樣的醫療內涵受到了極大的挑戰，最大的問題在於必須申報醫療內容. 為了延續過去的醫療內容，基層醫療奮力爭取了簡表申報的措施，但卻也讓基層醫療喪失了向上提升的契機，成為不當醫療以及醫療浪費的溫床，可以說是現今醫療給付點值過低的最主要禍首。
健保10年，政策變了又變，而基層醫療卻也在政策與對策之間空轉。不過說穿了可以用"政策不當，對策違法"來勾勒整個基層醫療和健保制度之間的互動。最令人遺憾的是當初設立全民健保的精神已經蕩然無存。健保制度完全基於政治的考量，概括了醫療保險與社會福利，又未善盡告知民眾就醫的權利與義務，讓民眾對醫療的期待無限上綱。 另一方面，健保局以半公家機構的身份，承襲了公務機構推諉卸責的陋習，欠缺民營單位的效率，如今已是窘態百出，唯有靠著總額給付、浮動點值、自主管理等既無奈又不負責任的措施茍延殘喘。但是所謂基層總額自主管理最終必然會進行到反向淘汰的結果，同時也會造成地方醫師公會內部的緊張和對立，實在不是可取的辦法。
健保制度的精神並不是在保障每位醫師都有飯吃，而是在保障每一位國民都可以接受到合理且足夠的醫療照顧，雖然臺灣的健保費率相較於大部分的國家明顯偏低，但是醫療給付除了少數項目外，只能用低得離譜來形容。因此在全體醫師都願意接受這種不合理支付的前提下，這樣子的費率應該也是足以維持點值在1.0以上。遺憾的是健保局對基層醫療的監督非常的鬆散，導致醫療浪費嚴重，醫療品質普遍低下。如今基層點值掉到0.8，我們相信沒有任何一家基層醫療院所可以既能維持良好醫療品質又能不憂慮診所是否能夠永續經營。
我們曾經期待健保局負起監督管理的責任，但是這樣子的期待顯然已經落空，健保局一再屈服於多數暴力之下，一付反正事不關己的態度，我們只好自力救濟籌組基層醫療品質促進會，透過公佈各種醫療浪費的手法以及防弊的方針，讓過去長期不當A健保給付的醫療單位知所警惕，提供通報獎金鼓勵民眾能夠共同參與健保防弊，督促且協助健保局能夠發揮監督的功能，期盼藉此方式能夠導正基層醫療確實成為全國民眾身體健康的第一線守護者。
到底醫療浪費有多嚴重？實在很難正確評估。但是從醫療支出和單一醫療品項的給付比率，參考不同國家的情況就可以看出一點端倪，再加上92年SARS期間兩季門診病人大幅滑落到不到50%但是點值卻變動不大，以及從93年以後四季點值浮動有限等現象也可以得到一個結論：決定點值高低的最主要因素不是淡旺季，醫療浪費才是看不見的那一隻黑手，我們有理由懷疑浪費的部分可能高達50%。
醫療浪費的種類:
A) 純浪費:
1) 親友團贊助：這是最普遍的部分，最嚴重還會診所對換親友健保卡
防弊指標：醫師、護士一等親使用健保比率遠高於正常值（國人平均15卡/年）
診所看診數/人頭數比率大於2.0
幾乎都用簡表申報
淡旺季申報量變動很小
正常上班時間外異常刷卡
單位時間異常刷卡
卡數在1,500卡以內
退補卡比率大於5%
2) 以卡易物：偏遠地區，都會周邊較為常見.
防弊指標：診所家數與地區人口總數比率異常,
幾乎全部 簡表申報
看診數/人頭數比率異常(大於2)
退補卡比率大於5%
淡旺季申報量差異很小
建制人員很少
3) 以卡換錢：偏遠地區、都會周邊，已出現職業性作業
防弊指標：同上
4) 盜刷：都會區、都會周邊
分為兩種:
- 病患知情：醫師告知用高貴藥或打針或打點滴必需多蓋一或兩卡， 可以用退補卡或他人卡
診所或小醫院和檢驗所合作，任何檢驗都可以在檢驗所做，再由檢驗所幫忙拿去診所刷卡(1或2或3卡)，或比較熟的病患自己拿卡到診所刷，更先進的甚至將診所刷卡機放在檢驗所直接由檢驗所代刷，有些成健第一和第二階段都可以在檢驗所完成。
診所和熟識之藥局合作，健保不給付的藥品或保健品都可以到診所刷健保卡取代付費。
防弊指標：高診次比率高。
卡數/人頭數比值大於2
退補卡比率大於5%,
幾乎完全簡表申報
淡旺季申報量差異小
b) 病患不知情：打預防針兼做兒健或成健時再偷偷退補卡
看診時偷蓋一或兩卡做退補卡
防弊指標:退補卡比率大於5%
兒健成健當日又退補卡比率偏高,
高診次,
簡表申報,
淡旺季申報量差異小
5)由社區藥局出面整合多家診所，不用請藥師，完全釋出處方籤但是仍然自行打針包藥，晚上才將制式處方籤整疊拿去健保藥局由健保藥局申報，診所不但可以省藥師薪資，還有25元釋出處方費（95年1月1日即將施行的門前藥局方案對這些完全做假的診所藥局組合沒有影響，反而會讓這些社區藥局和診所更加得利），健保藥局不用包藥又可以申報調劑費，診所還可以領回藥劑費，只要10%給藥局當做稅金補貼。
防弊指標: 健保藥局申報量大且簡表申報比率高就問題很大，因為目前除了是門前藥局以外正常接單大多以慢性病籤或慢性病連續處方籤為主。診所方面申報卡數1,000上下，幾乎完全報簡表調劑處方者也是有問題。因為看急性病診所的病人量要嘛就很大要嘛就很小，不太可能會有卡量中等病患又配合度這麼高的。
健保藥局申報量和藥師比率異常 (正常每位藥師每月不應該超過2000張處方)。
6)診所與檢驗所合作，病人看感冒或其他疾病後診所再回頭釋出檢驗單到合作之檢驗所申報檢驗費用，但是病人並沒有真正抽血，檢驗報告用寫的，兩造再朋分。
防弊指標：一般診所會釋出的檢驗單通常是X-光，至於生化、血液檢查，尿液檢查很少會做釋出的動作。
B)醫源性的浪費：簡單的說就是透過醫療的手段而產生的醫療浪費，它的特性是看起來似乎沒有甚麼問題，口碑也不錯、病人數多，問題出在醫療內容不當。
1)濫用類固醇：有一些基層醫療院所無論是上呼吸道感染、酸痛、頭痛、頭暈、皮膚問題，例行性的給予患者類固醇(注射或口服) ，這類型的診所只要其他周邊條件搭配得當，通常會變成基層醫療的明星，由於臺灣並未列管類固醇，因此使得這類藥品成為養病的溫床，另一方面也經常造成許多的遺憾，譬如腸病毒變成重症甚至死亡。
防弊方針：無法防弊，必須透過衛生署管制類固醇。如果類固醇能夠受到列管，一年之後急性流行性疾病應該可以減少50%，而且許多因為濫用類固醇所產生的併發症譬如誘發糖尿病、糖尿病惡化、糜爛性胃炎、消化性潰瘍、青光眼、慢性炎性病急性惡化、誘發憂鬱症、精神病癥惡化、機能不良性子宮出血等等也會大幅的減少.
這類診所的特點：
1)口碑好，門診量大，幾乎全部簡表申報。有門前藥局，雖然大量使用類固醇但是處方卻看不出來。比較麻煩的是很多調劑都是磨成粉，因此無法看出藥品和處方是否一致。
2)卡數/人頭數比超過2.0
3)大部分的病例都報上呼吸道感染
4)幾乎全部簡表申報
5)處方籤內容與病患拿到的藥不一樣(做AB帳)
6)處方籤的藥品名稱有一些只有一個英文字母
2)濫用針劑：主要是止痛劑加類固醇、習慣性或低成癮性藥品、各種維生素、點滴
這類診所特點：
1)醫病關係良好，彼此配合度高，可以用他人之卡看診(這樣可以盡量避開高診次的指標)
2)卡數/人頭數比大於2.0
3)高診次病患比率偏高( 每月看診超過三次的病人量比率較高)
4)幾乎全部簡表申報
5)不給病人處方籤
6)即使有處方籤,針劑也不會出現在處方籤上,
3)利用檢驗招來：比較發生在剛開業的診所，不嚴重
4)對病患很親切(這本就是應該的)，但同時建議病人不斷回診
5)例行性只開兩天份藥
6)慢性病開短期藥增加就診次數
將基層診所的醫療現況給公開出來，或許會讓很多的醫師感到難過，但是衡之目前幾乎大部分的基層醫師都很不快樂的狀況，或許這只能算是小痛。畢竟沒有合理的給付，必然會對基層醫療的品質造成重大傷害，同時也會嚴重輒傷醫師的生活品質以及內心的素質。更何況如果沒有辦法讓真正的醫療支出儘可能的呈現出來，醫界實在欠缺合理的基礎去爭取合理的費率，另一方面，也無法理直氣壯的去和健保局斡旋，制度或政策不當，當然可議，但是違法的對策最終必然會面對被”以刑相逼”的窘境。